naam: voornaam:     geboortedatum:     adres: postcode: woonplaats:     telefoon: mobiel: e-mail:     bankrekening:     merk auto: kenteken:     naam bijrijdster: mobiel: email: geboortedatum:     adres: postcode: woonplaats:     equipe naam:     opmerking:     deelname incl. overnachting en ontbijtbrunch a € 295,- per persoon inclusief ontvangst met koffie/thee, koffiepauze, uitgebreide lunch, diner, feestavond & drankjes     aantal pers.: 1 2     deelname excl. overnachting a € 250,- per persoon inclusief ontvangst met koffie/thee, koffiepauze, uitgebreide lunch, diner, feestavond & drankjes     aantal pers.: 1 2     Ik verleen een eenmalige machtiging om het totaalbedrag af te schrijven van uw rekening. Dit bedrag zal uiterlijk 4 weken voor aanvang van de rally van mijn rekening afgeschreven worden. Ik ontvangt een week voor afschrijving een factuur.     Ik maak het totaalbedrag uiterlijk 1 augustus 2010 per bank over naar de Stichting Women Only, ING 654855854 ovv Women Only Rally Experience. Ik ontvang een factuur.